科学的声明の位置づけ
米国心臓病学会（ACC）が2026年9月に承認した科学的声明（Scientific Statement）をご紹介します。科学的声明はガイドラインを補完する文書で、エビデンスが新しく発展途上の領域や、データが限られた領域について臨床医に情報を提供することを目的としています。推奨クラスやエビデンスレベルを付けたガイドラインではなく、委員会のコンセンサスに基づく総説です。
全体を通じた主張は次のとおりです。個々の栄養素ではなく、食品と食事パターン全体（食事の質、食品の選択、加工度）を重視する方向へ栄養指導を転換すべきだとしています。
背景：CVD予防における栄養の役割
米国などの高所得国では心臓血管疾患（CVD）死亡率が大きく低下してきました。しかし近年はその改善が鈍化し、肥満、糖尿病、高血圧の増加を一因として、停滞やわずかな上昇もみられます。CVDは依然として世界の死因第1位で、年間約2,000万人が死亡しています。
食事指導の歴史的な変遷も整理されています。当初は総脂肪と飽和脂肪の削減が重視されました。その後、飽和脂肪を多価不飽和脂肪に置き換えるという「脂肪の質」の重視に移りました。工業的トランス脂肪は2018年までに米国の食品供給からほぼ排除されています。現在は食事パターン全体へと重点が移っています。2025-2030年版米国人のための食事ガイドライン（DGA）と2026年のAHA食事指針はいずれも、超加工食品（UPF）の削減を強く推奨しています。
主要な併存疾患への栄養の影響
CVDを発症した患者の約3分の1は糖尿病を合併しており、初診時には診断されていないことが多いとされます。糖尿病、肥満、CKD、CVDは心血管・腎・代謝（CKM）症候群として双方向に関連しているため、CVD患者での糖尿病スクリーニングとその逆の系統的な実施が重要だと述べられています。
栄養面では次の点が挙げられています。
- 地中海食は主要心血管イベントの予防において最も支持された食事法の一つです。
- DASH食はCVD発症率の低下と血圧改善に関連します。
- 慢性心臓病（CKD）では、植物性主体の低タンパク食が進行抑制に有用とされています。
- 進行CKDのない患者では、通常の塩をカリウム強化代替塩に置き換えると、脳卒中と主要心血管イベントが有意に減少します。一方、進行CKDやカリウム保持性利尿薬使用者では高カリウム血症に注意が必要です。この使い分けは「精密栄養学」への移行と位置づけられています。
栄養と健康の社会的決定要因
米国の食事パターンは、所得、教育、居住環境、医療アクセスによって系統的に異なります。食料安全保障は、利用可能性（availability）、アクセス（access）、利用（utilization）、安定性（stability）の4領域で整理されています。フレイルは買い物、調理、摂食の能力を損ない、栄養必要量も変えるため、食事の質の低下と低栄養のリスクに関連します。
栄養RCTの本質的な課題
栄養RCTには薬剤試験とは異なる難しさがあります。食品には真のプラセボが存在せず、ある食品を増やせば別の食品が減るため、「何と置き換えたか」という置換効果の解釈が中心になります。ほかにも、ベースラインの栄養状態、盲検化の困難さ、長期のアドヒアランス低下や脱落といった問題があります。
ハードエンドポイントを用いた大規模な長期RCTは費用面から通常は実施が困難です。そのため、中間指標を用いた短期RCT、前向きコホート研究（Prospective Cohort Studies; PCS)、メカニズム研究を合わせた「エビデンスの総体」に基づいて推奨を決めるべきだとしています。研究デザインの階層図では、PCS、コホート内症例対照研究、中間アウトカムを用いたRCTが同じ第2層に位置づけられています。
主要栄養素：タンパク質・脂質・炭水化物
CVDリスクは、三大栄養素の比率よりも、食品源、栄養の質、加工度によって強く規定されるというのが中心的な主張です。
脂質
飽和脂肪を多価不飽和脂肪酸（PUFA）、次いで一価不飽和脂肪に置き換えると、LDL-CとCHDリスクが低下します。一方、精製デンプンや添加糖からの炭水化物に置き換えても、CHDリスクとの有意な関連は認められませんでした。
個別研究では、エネルギーの5%を飽和脂肪酸からPUFAに置き換えると、全死亡が19〜27%低下することが示されています。PUFA摂取とCHDの関連は支持されていますが、脳卒中との関連は一貫していません。
炭水化物
全粒穀物と食物繊維は、肥満、糖尿病、CVDのリスク低下と一貫して関連します。添加糖、特に加糖飲料（SSB）はリスク上昇と関連します。
タンパク質
赤肉や加工肉を中心とする動物性タンパク質は、全死亡および心血管死亡の増加と関連します。植物性タンパク質はリスク低下と関連し、置換分析でも動物性から植物性への置き換えで死亡リスクが低下しています。
分子・生化学的メカニズム
動物性食品のリスクについては、以下の機序が挙げられています。
- ヘム鉄による酸化ストレス
- 飽和脂肪酸によるLDL-C上昇
- 食事性コレステロールと酸化ステロールによる内皮機能障害
- 腸内細菌によるカルニチンやコリンからのトリメチルアミンN-オキシド（TMAO）産生
- 哺乳類肉に含まれる非ヒト型シアル酸N-グリコリルノイラミン酸（Neu5Gc）による慢性炎症
- 分岐鎖アミノ酸やメチオニンによるmTOR経路の活性化と、それに伴うインスリン抵抗性や老化促進
- 高脂肪の動物性食後にみられる代謝性エンドトキセミア（LPS吸収の増加）
調理と加工に関連する要因としては、加工肉の亜硝酸塩によるN-ニトロソ化合物、高温調理によるヘテロサイクリックアミンや多環芳香族炭化水素、終末糖化産物（AGEs）や脂質酸化物が挙げられています。
微量栄養素・食物繊維・長鎖オメガ3脂肪酸
ナトリウム
慢性疾患リスク低減摂取量（CDRR）は2,300 mg/日（食塩換算で約5.8g/日）です。米国の平均摂取量は3,400 mg/日（食塩換算で約8.6g/日）を超え、男性の95.8%、女性の77.8%がCDRRを上回っています。推奨は2,300 mg/日未満、理想的には1,500 mg/日（食塩換算で約3.8g/日）未満です。RCTでは、低ナトリウム食と超低ナトリウム食で、高ナトリウム食に比べ収縮期血圧が平均6〜8 mmHg低下しています。
カリウム
適正摂取量を満たす米国人は28%にとどまります。カリウム摂取の増加は高血圧者の血圧を下げ、脳卒中リスクの低下と関連します。6つの前向き研究の統合解析では、心血管イベントの低下とも関連していました。
食物繊維
推奨量（19〜50歳で女性25 g/日、男性38 g/日）を満たすのは6%のみです。実際の平均摂取量は女性15 g/日、男性17 g/日です。食物繊維は血圧、血糖、総コレステロール、LDL-C、CHD、脳卒中、死亡の低下と関連します。抗炎症作用は腸内細菌叢の変化と短鎖脂肪酸の産生を介すると考えられています。健康上の利益の多くは25 g/日以上で得られるとされています。
オメガ3脂肪酸
魚を定期的に摂る食事パターンは、CHDと心血管死亡のわずかな低下と関連します。ただし、その効果をオメガ3脂肪酸だけに帰すことはできません。健康な成人では魚油サプリメントにCVD予防効果はほとんど示されていません。高用量EPAは高TG血症を伴う高リスク者でイベントを減らす可能性がありますが、オメガ3補充で心房細動（AF）リスクが増加したという報告もあります。一次予防としてのルーチンのサプリメント使用は推奨されていません。
超加工食品（UPF）と食品添加物
最も強いエビデンスがあるのはSSBと加工肉です。機序としては、過剰なナトリウム、添加糖、精製デンプン、さらに乳化剤による腸内細菌叢の撹乱と炎症が挙げられています。
入院下の短期ランダム化摂食試験（Hall et al）では、UPF中心の食事は三大栄養素の組成とは独立して、エネルギー摂取量と体重を増加させました。一方で、一部の全粒粉パン、ヨーグルト、朝食用シリアルなどはT2DやCVDの低リスクと関連しており、UPFというカテゴリーの不均一性が強調されています。残留性有機汚染物質、重金属、マイクロ・ナノプラスチックといった環境汚染物質の関与にも言及しています。
食品以外の食事成分
アルコール
観察研究では少量から中等量の飲酒とCHD低下の関連が示されていますが、因果関係は不確実です。飲酒は用量依存的に血圧を上げ、少量でも高血圧やAFのリスクを高める可能性があります。乳がん、大腸がん、肝がん、食道がんなどのリスクも上げ、安全な閾値は確立していません。健康目的で飲酒を始めるべきではないとしています。
カフェイン
1日2〜5杯のコーヒーは、T2D、CVD、脳卒中、AF、心不全のリスク低下と関連します。待機的除細動を受けるAF患者を対象としたRCT（DECAF）では、1日1杯以上のカフェイン入りコーヒー摂取が、完全回避と比べてAF再発リスクを39%低下させました。一方、フレンチプレスやエスプレッソなどの無濾過コーヒーはカフェストールによりLDL-Cを上げます。濾過コーヒーまたは茶を1日2〜5杯（カフェイン400 mg/日まで）とする摂取は、多くの成人にとって安全とされています。
非栄養甘味料
WHOは長期的な体重管理目的でのルーチン使用を推奨していません。ただし、その根拠となる観察研究には逆因果と残余交絡の影響がある可能性が指摘されています。SSBの代替としては小さな利益が示唆されるものの、第一選択は水と無糖飲料です。
臨床への応用
心血管疾患
2025-2030 DGA諮問委員会の系統的レビューでは、野菜、果物、豆類、ナッツ、全粒穀物が多く、赤肉、加工肉、精製穀物が少ない食事パターンとCVD低下の関連について、エビデンスは「強い」と評価されました。最も強いRCTエビデンスは、PREDIMED（一次予防、7,447例）とCORDIOPREV（二次予防、1,002例）です。いずれもエキストラバージンオリーブオイルまたはナッツを強化した地中海食が、低脂肪食と比べて主要心血管イベントを有意に減らしました。
糖尿病
24件のPCSと1件のRCT（991,878人、T2D 68,325例、平均追跡12.2年）の用量反応メタアナリシスでは、地中海食へのアドヒアランスがT2D低下と関連していました（HR 0.92、95%CI 0.90-0.94、中等度の確実性）。低GI/GL食はHbA1cを0.31%（95%CI −0.42〜−0.19%）低下させています。
低炭水化物食について、Cochraneレビューではバランスの取れたエネルギー制限食と比べた体重差はわずかでした（3〜6か月で−1.26 kg、1〜2年で−0.33 kg、95%CI −2.13〜1.46）。超低炭水化物食やケトン食ではLDL-C上昇の報告が多くあります。3コホート198,473人の解析では、不健康な低炭水化物食のCHDのHRは1.14、健康的な低炭水化物食では0.85でした。ARIC研究では、動物性低炭水化物食で全死亡のHRが1.18、植物性低炭水化物食で0.82でした。
体重管理と間欠的断食（IF）
99件のRCT（6,582人）のネットワークメタアナリシスでは、すべてのIFと持続的エネルギー制限がad libitum食に比べて体重を減らしました。持続的エネルギー制限より優れていたのは隔日断食のみでした（−1.29 kg、95%CI −1.99〜−0.59）。隔日断食は時間制限食より−1.69 kg、全日断食より−1.05 kg多く体重を減らしています。22研究1,995人のCochraneメタアナリシスでは、12か月以内の有害事象に差はほとんどありませんでしたが、エビデンスは非常に不確実とされています。
GLP-1受容体作動薬時代の栄養
約10万人のT2D患者を対象とするMillion Veteran Programのコホートでは、健康的な生活習慣とGLP-1 RAの使用がそれぞれ独立してMACE低下と関連し、両者を併用した群で最もリスクが低くなっていました。実践的な目安は次のとおりです。
- 水分：1日2〜3 L
- タンパク質：1日60〜75 g（理想体重あたり最大1.5 g/kg）
- 食物繊維：女性21 g/日以上、男性30 g/日
- 少量頻回の食事、揚げ物と飲酒の回避
- 除脂肪量を維持するためのレジスタンス運動
Food Is Medicine（FIM）と医学的栄養療法（MNT）
FIMには3つのモデルがあります。医療的に調整された調理済み食（medically tailored meals）、医療的に調整された食材（medically tailored groceries）、青果処方（produce prescription）です。米国のFIMに関するRCT14件（うち12件が心代謝疾患）の系統的レビューでは、食事の質の改善は一貫していましたが、臨床アウトカムへの効果は一貫していませんでした。
その後の試験は次のとおりです。
- GoFresh試験（黒人成人180人）：DASH型の食材オンライン注文と栄養士の連携で、収縮期血圧が3.4 mmHg（95%CI −5.9〜−0.8、P=0.009）、拡張期血圧が2.4 mmHg低下しました。
- 心不全入院後の食事補給RCT：実行可能性と受容性は良好でしたが、臨床アウトカムは改善しませんでした。
- ナバホ・ネーションの心不全患者を対象としたRCT：文化的に調整したDASH型食事介入で、全入院が52%、心不全入院が71%減少しました。
管理栄養士（RDN）によるMNTは、血糖、体重、血圧、脂質を改善します。ただし、人材不足、紹介不足、保険償還の不十分さが課題とされています。AIを用いたMNTの有効性のエビデンスはまだ限られています。
2025-2030 米国食事ガイドライン（DGA）への評価
UPFやSSBの削減を推奨している点は、エビデンスと整合すると評価しています。一方で、以下の点は現在のエビデンスと十分に整合しないとしています。
- タンパク質摂取量を体重1 kgあたり1.2〜1.6 g/日（RDAの0.8 g/kgの1.5〜2.0倍）とする推奨。根拠は過体重・肥満者を対象とした30件のRCTで、高いエビデンスグレードが付いたのは体脂肪のわずかな改善のみです。AHRQのレビューも、年齢などによる必要量の一律引き上げを支持していません。
- バターや牛脂を「健康的な脂肪」に含めたこと
- 全脂肪乳製品の1日3サービングの推奨
- 動物性タンパク質を強調した逆ピラミッド
- 液体植物油への言及がないこと
これらは、飽和脂肪をエネルギーの10%未満に抑えるという同じDGAの推奨とも矛盾すると指摘しています。乳製品については製品と置換対象によって関連が異なり、全脂肪牛乳はCHDリスクの上昇、チーズは中立からやや保護的な関連を示しています。乳糖不耐症に配慮し、強化植物性飲料などの代替も挙げています。
エビデンスの空白と今後の方向性
次の課題を挙げています。
- 長期の食事RCTは、費用、アドヒアランス、方法論上の理由で多くの場合実施できず、PCSへの依存が避けられません。
- 低炭水化物食、ケトン食、IF、植物性代替食品の長期的な心血管効果は不明です。多様な集団、文化、社会経済的状況への適用可能性も不確かです。
- UPFには普遍的に受け入れられた定義がありません。加工そのもの、栄養組成、添加物、食品マトリックスのどれが寄与しているのかを分離できていません。
- 食事反応の個人差や生物学的経路の理解は限られており、精密栄養学の臨床的有効性と費用対効果も未確立です。
- GLP-1 RA使用者に対する栄養療法の強度、期間、役割についてのエビデンスは限られています。
- FIMは主に初期段階のRCTに基づいています。どの患者に、いつ、どれくらいの期間介入すべきかは未解明で、保険償還も地域によって不均一です。
批判的吟味（limitation）
- 推奨にクラスやエビデンスレベルが付いていません。文献選定も系統的な検索ではなく委員会による選択であるため、選択バイアスを排除できません。
- 脂質や低炭水化物食に関する定量データの多くは、Nurses’ Health StudyやHPFSなど委員長が関与するハーバード系コホートに由来し、自著の引用も多くなっています。観察研究であるため、残余交絡の影響は避けられません。
- 低炭水化物食の記述で、「動物性低炭水化物食のHR 0.94（95%CI 0.90-0.99）」とされていますが、直後の記述や同じ段落の文脈（ARIC研究で動物性はHR 1.18）と方向が整合しません。
- 利益相反として、Blaha氏がEli LillyとNovo Nordiskのコンサルタント（Novo Nordiskは重要な関係）であることが開示されています。GLP-1 RAの節を読む際には、この点を念頭に置く必要があります。
- 米国の食事ガイドラインや医療制度（Medicaidなど）を前提とした記述が多く、日本の食塩摂取水準や食文化にそのまま適用できるかは別途検討が必要です。
- DECAF試験やナバホ・ネーションの試験など、印象的な効果量を示した試験も含まれます。ただし、単一試験であることや対象集団の特殊性を考えると、一般化には慎重であるべきです。
重要なポイント10
- 心血管リスクは、三大栄養素の比率よりも食品源、栄養の質、加工度によって強く規定されます。
- 飽和脂肪は不飽和脂肪（特に植物油、ナッツ、魚由来）に置き換えるべきです。精製炭水化物への置き換えではCHDリスクは下がりません。エネルギーの5%をPUFAに置き換えると、全死亡が19〜27%低下すると報告されています。
- タンパク質は動物性より植物性を優先します。TMAO、ヘム鉄、Neu5Gc、mTOR活性化などの機序が生物学的妥当性を支えています。
- ナトリウムは2,300 mg/日未満、理想は1,500 mg/日未満です。減塩で収縮期血圧が6〜8 mmHg下がります。進行CKDでなければカリウム強化代替塩の使用も選択肢になります。
- 食物繊維は25 g/日以上を目標とします。米国で推奨量を満たすのはわずか6%です。
- オメガ3脂肪酸は魚から摂るべきで、一次予防目的のサプリメントは推奨されません。補充によるAF増加にも注意が必要です。
- UPF、特にSSBと加工肉は制限すべきです。ただし、UPFは不均一なカテゴリーで、定義も未確立です。
- 健康目的での飲酒開始は推奨されません。濾過コーヒーや茶を1日2〜5杯（カフェイン400 mg以下）は安全で、DECAF試験ではAF再発が39%減少しました。
- 地中海食はPREDIMEDとCORDIOPREVによるRCTの裏づけが最も強い食事法です。低炭水化物食やIFは選択肢になりますが、長期的な効果は不明で、植物性中心で行うことが重要です。GLP-1 RA使用中は、タンパク質、食物繊維、微量栄養素の確保とレジスタンス運動が必要です。
- 2025-2030 DGAのうち、高タンパク目標、全脂肪乳製品、バターや牛脂を重視する推奨は、現在のエビデンスと十分に整合しないと評価されています。FIMとMNTの実装、償還、医療者教育が今後の課題です。
参考文献
Hu FB, Beleslin B, Blaha MJ, Kris-Etherton PM, Seligman HK, Williams Sr KA. Food and health: nutrition for prevention and management of cardiovascular disease: 2026 ACC scientific statement: a report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.08.025
