はじめに
重度の大動脈弁狭窄症（AS）は、放置すれば確実に進行し、左室機能の低下、心不全、さらには突然死のリスクを伴う疾患である。これまで、無症候性AS患者（ステージC1）に対する管理戦略は、症状が出現するまでの臨床監視（clinical surveillance: CS）が主流であった。しかし、2020年以降に発表された4つの大規模ランダム化比較試験（RCT）により、この従来の管理戦略が再考を迫られている。本稿では、最新のRCTの結果を詳細に解析し、無症候性AS患者に対する早期大動脈弁置換術（AVR）の必要性について論じる。
- 最新のランダム化比較試験（RCT）の結果
- AVATAR試験（Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis）
- EARLY TAVR試験（Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to Surveillance for Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis）
- EVOLVED試験（Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS）
- RECOVERY試験（Randomized Comparison of Early Surgery Versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis）
- 臨床的留意事項
最新のランダム化比較試験（RCT）の結果
AVATAR試験（Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis）
- 参加者：157名の無症候性重度AS患者
- 介入群：早期外科的大動脈弁置換術（SAVR）
- 比較群：臨床監視（CS）
- 結果：
- SAVR群では全死亡率が低下（リスク比 0.46, 95% CI: 0.23–0.90）
- 主要複合エンドポイント（死亡・脳卒中・心筋梗塞・心不全入院）の発生率が有意に低下
- SAVR群の5年生存率は約87%と、CS群（70%）に比べて良好
この試験は、無症候性患者においても早期手術が死亡率低下に寄与する可能性を示唆している。
EARLY TAVR試験（Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to Surveillance for Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis）
- 参加者：912名の無症候性重度AS患者
- 介入群：早期経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）
- 比較群：臨床監視（CS）
- 結果：
- TAVR群は死亡・脳卒中・非計画的心血管入院のリスクが有意に低下（リスク比 0.66, 95% CI: 0.47–0.93）
- 心不全入院のリスクが低下（リスク比 0.54, 95% CI: 0.32–0.91）
- TAVR群の1年後の健康関連QOL（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: KCCQ）はCS群より10ポイント高い
この試験は、早期TAVRが無症候性患者の予後改善に寄与することを示している。
EVOLVED試験（Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS）
- 参加者：274名の無症候性重度AS患者
- 介入群：バイオマーカー（心筋線維化マーカー）に基づく早期AVR
- 比較群：臨床監視（CS）
- 結果：
- 主要複合エンドポイント（死亡・AS関連入院）において統計的有意差なし
- しかし、早期AVR群の心不全入院は減少
- 手術の遅延（中央値5か月）が結果に影響した可能性あり
RECOVERY試験（Randomized Comparison of Early Surgery Versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis）
- 参加者：145名の無症候性AS患者
- 介入群：早期SAVR
- 比較群：臨床監視（CS）
- 結果：
- 早期SAVR群では心血管死亡率が有意に低下（リスク比 0.16, 95% CI: 0.06–0.41）
- 臨床監視群の約40%が3年以内に症候性へ移行し、緊急手術が必要に
臨床的留意事項
無症候性の「見かけの健康」には落とし穴がある
EARLY TAVR試験では、無症候性と分類された患者の約40%が、詳細な問診や運動負荷試験により症候性であることが判明した。つまり、「無症候性」とされる患者の多くは、実際には軽度の症状を自覚していない可能性がある。
心不全入院が予後を大きく左右する
PARTNER試験のデータ解析によると、心不全入院はその後の死亡リスクを4倍に高める。早期AVRによる心不全入院の予防が、長期予後改善に寄与する可能性が示されている。
心筋線維化と左室機能低下
EVOLVED試験で用いられた心筋線維化マーカー（心筋間質のコラーゲン沈着など）は、AS進行の分子生物学的指標となる。心筋線維化が進行すると、手術後の左室機能回復が困難になり、術後QOL低下の一因となる。
結論：治療戦略の転換へ
- 無症候性AS患者でも、早期AVR（TAVRまたはSAVR）が死亡率や心不全リスクを低下させる
- 臨床監視、経過観察よりも積極的介入が望ましい
- 診断時点で手術適応を考慮し、心筋線維化が進行する前に治療を検討すべき
良きアウトカムを期待するのであれば、最新のエビデンスを踏まえ、無症候性重度ASに対する管理方針は「待つ」から「行動する」へと転換すべきである。
参考文献
Lindman BR, Braunwald E, Pellikka PA. Aortic Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis—The Time Has Come. JAMA Cardiol. Published online February 12, 2025. doi:10.1001/jamacardio.2024.5648
