石灰化性大動脈弁狭窄症（Calcific Aortic Stenosis, AS）は、主に高齢者に見られる大動脈弁の疾患で、進行性かつ慢性的な左心室からの拍出低下を引き起こします。ここでは、ASの発症メカニズム、リスク因子、診断方法、治療法、および予後について、最新の研究とガイドラインに基づき解説します。
1. ASの病態生理と病因
大動脈弁は通常3つの弁葉で構成され、左心室から血液を全身に送り出す際に弁が開き、心周期の拡張期には逆流を防ぐために閉じます。ASでは、この弁が石灰化や繊維化により硬くなり、開閉が制限されるため、血流が障害されます。この病態は、低密度リポ蛋白やリポ蛋白(a)の蓄積、炎症細胞の浸潤、骨化因子の発現などの一連の炎症過程に関連しています。興味深いことに、ASの進展はアテローム性動脈硬化症といくつかの類似点を持っており、同様のリスク因子（高血圧、糖尿病、喫煙、腎機能障害など）が関連しています。
2. 疫学とリスク因子
ASの有病率は年齢とともに増加し、65歳以上の約1〜2％、75歳以上では約12％が罹患しています。ASは主に先進国での発症率が高く、米国では年間約40,000件の外科的大動脈弁置換術（
surgical aortic valve replacement；SAVR）と80,000件の経皮的大動脈弁置換術（
transcatheter aortic valve implantation；TAVI）が行われています。ASの進展リスクが高い因子には、年齢、男性、喫煙、糖尿病、冠動脈疾患、リポ蛋白(a)濃度の上昇、腎機能の低下などが挙げられます。
3. 診断と重症度の評価
ASの診断と重症度評価には心エコー検査が標準的です。弁の石灰化程度、弁の移動制限、および血流速度・圧較差を測定することでASの重症度が明らかになります。軽症（血流速度2.0〜2.9 m/s）、中等症（3.0〜3.9 m/s）、重症（≥4 m/s）の3段階に分類され、特に重症ASは1年以内に死亡率が50％に達する可能性があるため、迅速な対応が求められます。
4. ASの進行と症状の出現
ASの進行は緩徐であることが多いですが、進行が進むと弁の開口が制限され、十分な血流が確保できなくなります。その結果、労作時の息切れ、胸痛、失神といった症状が出現し、さらに心不全へと進展することもあります。ASの自然経過は一様ではなく、進行の速さには個人差がありますが、一般的に血流速度が2 m/sを超えると、ほとんどの患者で10年以内に重症化することが確認されています。
5. 治療アプローチ：SAVRとTAVIの選択
重症ASが診断された場合、外科的大動脈弁置換術（SAVR）または経皮的大動脈弁置換術（TAVI）が推奨されます。ガイドラインによると、65歳以下ではSAVRが推奨され、66〜79歳では両方の選択肢があり、80歳以上ではTAVIが推奨されています。
・SAVR：従来の方法で、手術で胸を開き人工弁を取り付けます。耐久性が高いですが、回復にはやや時間がかかります。
・TAVI：近年増えている低侵襲の治療法で、カテーテルを用いて新しい弁を挿入します。入院期間も短く、回復も早いですが、耐久性についてはSAVRほど長期データが確立されていません。
6. ASと併発症の管理
AS患者は感染性心内膜炎（弁に細菌が付着し、感染巣を作ってしまう疾患）のリスクが高いため、歯科衛生の維持と定期的な歯科クリーニングが推奨されます。また、高血圧や腎疾患がASの進行を加速させることが示されており、これらの併発症管理がASの進行抑制に寄与すると考えられています。
7. 新しい診断・治療アプローチ
最近、人工知能（AI）を用いたECG解析や心エコー検査の自動解釈が注目されており、ASの早期発見において今後の実用化が期待されています。また、現在のところAS進行を遅らせる有効な薬物治療は確立されていませんが、リポ蛋白(a)に対する治療や他の生物学的マーカーに基づく治療法も研究が進められています。
8. 予後とフォローアップの重要性
ASは放置すると高い死亡リスクを伴いますが、適切なタイミングでの弁置換術により、症状の緩和と心機能の改善が期待できます。特に重症ASの患者では、6〜12か月ごとの臨床および心エコー検査のフォローアップが推奨されており、早期の介入が予後を左右します。
ASは高齢化社会において重要な心疾患の一つであり、その管理と治療の進歩は患者のQOL向上に直結しています。患者個々の状況に合わせた治療選択とフォローアップが、ASに対する最善のケアを提供する鍵となります。
健康診断で心雑音を指摘され、ASが発覚することがしばしばあります。心雑音を指摘された方、息切れや胸痛など胸部症状が気になる方、心電図で異常を指摘された方など、ASが気になる方はご相談ください。当クリニックでは、受診当日に心臓超音波検査まで行って、迅速に結論をご説明できます。
9. 参考文献
Otto CM, Newby DE, Hillis GS. Calcific Aortic Stenosis: A Review. JAMA. Published online November 11, 2024. doi:10.1001/jama.2024.16477
