はじめに
高血圧は世界的に最も重要な修正可能なリスク因子の一つであり、心筋梗塞、脳卒中、心不全など多様な心血管疾患の背景に存在します。収縮期血圧が1 mmHg低下するだけで、将来の心血管イベントリスクが約2%減少すると報告されていることからも、血圧管理の臨床的意義は極めて大きいといえます。しかし、これまでの研究では降圧薬の「クラス間比較」や「組み合わせ療法の実際の効果」が十分に体系的に整理されていませんでした。今回Lancet誌に掲載されたシステマティックレビューとメタ解析は、この知識の空白を埋める大規模な取り組みであり、臨床家にとって実践的な示唆を多く含んでいます。
研究の目的と方法
本研究の目的は、主要5薬剤クラス（ACE阻害薬、ARB、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、利尿薬）の単剤および併用療法が、どの程度の血圧低下をもたらすかを定量化することでした。
解析対象は無作為化・二重盲検・プラセボ対照試験に限定され、484試験・104,176名が組み入れられました。平均年齢は54歳、女性は45%を占め、平均ベースライン収縮期血圧は154 mmHgでした。追跡期間は平均6.6週間と比較的短期ですが、厳格なデザインに基づいた試験群を集約することで、降圧効果を純粋に測定する設計となっています。
解析では降圧効果を標準化平均差で推定し、さらに低強度（<10 mmHg）、中強度（10–19 mmHg）、高強度（≥20 mmHg）の3分類で整理しました。この分類は、実際の治療戦略を考える上で「どの程度の降圧が期待できるか」を直感的に理解できる枠組みを提供しています。
主な結果
単剤療法の効果
- 標準用量1剤の投与で平均 -8.7 mmHg（95%CI -9.6 ～ -7.9）の収縮期血圧低下を認めました。
- 用量を倍増すると 追加で -1.5 mmHg の低下が得られました。
- 最大で -9.4 mmHg 程度の低下が単剤療法で期待できることになります。
この結果から示唆されるのは、単剤の用量増量は効果が限定的であり、次に述べる併用療法の方が効率的であるという点です。
二剤併用療法の効果
- 標準用量の2剤併用で -14.6 mmHg の降圧効果
- 両剤を倍量にすると -20.3 mmHg に到達
単剤に比べて明らかに大きな効果を示し、倍量化による追加降圧幅（約5 mmHg）は、臨床的に意味のある心血管イベントリスク低減に直結すると考えられます。
三剤以上の併用
データは限られますが、さらに強力な降圧が得られることが確認されました。ただし薬剤間の差は明確ではなく、基本的には「併用による加算効果」が支配的であることを裏付けています。
薬剤クラス間の比較
全体的にクラス間の効果差は小さく、どの薬剤を用いても類似した降圧効果が得られることが示されました。従来、β遮断薬は他薬に比べて降圧効果がやや弱いとされてきましたが、本解析では統計的な差異は限定的でした。したがって、クラス選択は合併症や副作用プロファイルを重視すべきであるといえます。
新規性と本研究の意義
本研究の新規性は、これまで個別試験や限定的な比較研究にとどまっていた降圧薬の効果を、厳格な試験のみを対象とした大規模メタ解析によって「定量的」「比較可能」に提示した点にあります。特に、
- 単剤の限界（-9 mmHg程度）
- 併用療法の優位性（-15～20 mmHg）
- クラス間の効果差の小ささ
を明確にした点は、臨床医にとって薬剤選択や治療強度設定の実践的指針となります。
実践への応用
臨床現場で本研究の知見をどう生かすかを考えましょう。
- 降圧不足の際は用量増量より併用を優先
単剤の倍量はわずか -1.5 mmHgの追加効果しか得られません。副作用リスクを考慮すれば、早期の併用導入が合理的です。 - 薬剤選択はクラス差より患者背景を重視
クラス間の降圧効果差は小さいため、糖尿病・心不全・冠動脈疾患などの併存疾患や副作用プロファイルを基準に選択することが重要です。 - 治療強度の分類を治療戦略に活用
高血圧診療を「低・中・高強度」のフレームワークで整理することで、目標達成までのステップを明確に描けるようになります。
Limitation
- 平均追跡期間が6.6週と短く、長期予後との直接的関連は評価されていません。
- 心血管イベントの発生抑制効果については推測的であり、本研究の範囲外です。
- β遮断薬や特定サブグループ（例：高齢者、CKD患者）における効果差については詳細な検討が必要です。
まとめ
このLancetの大規模メタ解析は、降圧薬治療の実効性を極めて明確に示しました。単剤療法の降圧効果は約9 mmHgにとどまり、さらなる降圧を得るためには併用が必須であること、そして薬剤クラス間の差は小さいため、選択基準は患者の臨床背景に基づくべきであることを示しています。これらの知見は、日常診療において「いつ、どのように併用を導入すべきか」という実践的判断を支える強力なエビデンスとなります。
参考文献
Wang N, Salam A, Pant R, Kumar P, Dhurjati R, Haghdoost F, Vidyasagar K, Kastha P, Esam H, Gnanenthiran S, Kanukula R, Whelton PK, Egan B, Schutte AE, Rahimi K, Berwanger O, Rodgers A. Blood pressure-lowering efficacy of antihypertensive drugs and their combinations: a systematic review and meta-analysis of randomised, double-blind, placebo-controlled trials. Lancet. 2025;406(10345):915-25. doi:10.1016/S0140-6736(25)00304-0.
