はじめに
がんの治療成績が向上し、生存期間が大きく延伸する中で、「がんサバイバー」の長期的な健康リスクへの関心が高まっています。中でも心血管疾患（Cardiovascular Disease, CVD）は、がん治癒後に現れる“第2の脅威”として注目されており、世界的に「Cardio-Oncology/ Onco-Cardiology」という新しい学際的領域も発展しつつあります。本稿では、Gonらによる全国がん登録（National Cancer Registry, NCR）の大規模データを用いた画期的研究をもとに、がん患者の特定心血管死亡リスクの実態と臨床的意義を解説いたします。
研究の目的と新規性
これまでの研究は、がん患者全体の心疾患死亡リスクに焦点を当てるものが中心でしたが、CVDと一口に言っても、虚血性心疾患、心不全、大動脈解離、虚血性脳卒中、出血性脳卒中といった多様な病態が含まれます。本研究の新規性は、これらの特定の心血管疾患ごとにリスクを詳細に分析し、がんの種類別にSMR（標準化死亡比：Standardized Mortality Ratio）を算出した点にあります。全国規模のレジストリ（397万人、621万人年の追跡）を活用して得られたこのデータは、がん医療と循環器管理の統合に向けた重要な基盤となります。
※ SMR = 観察された死亡数 ÷ 期待される死亡数
・「期待される死亡数」は、一般人口の死亡率（年齢・性別ごと）を基準にした場合に、その集団で起こると予測される死亡数。
・「観察された死亡数」は、研究対象集団（例：がん患者）で実際に起こった死亡の数。
全体的なCVD死亡リスクの概観
がん患者全体では、CVDによる死亡リスクが一般人口の2.39倍に上昇していました。特に若年層（20～39歳）においてはSMRが5.56と最も高く、年齢が上がるにつれて徐々に低下する傾向が見られました。これは、若年がん患者における凝固異常や治療関連毒性が、加齢よりも強く心血管系に作用する可能性を示唆しています。
がんの種類とCVD死亡リスクの相関
がん種別に見ると、非リンパ性血液悪性腫瘍においてCVD死亡リスクが最も高く、SMRは4.32に達していました。次いで膵臓がん（SMR 3.17）、脳腫瘍（SMR 3.13）が高値を示しました。一方、前立腺がん（SMR 1.52）、甲状腺がん（SMR 1.77）などでは比較的低リスクにとどまっていました。ただし、すべてのがん種においてSMRは1.0を超えており、がんサバイバー全体におけるCVDリスクの上昇傾向が明確に示されました。
特定の心血管疾患ごとのリスク分布
CVDのサブタイプ別のSMR
CVDのサブタイプ別にSMRを分析すると、次のようながん種との関連が明らかになりました。
- 虚血性心疾患：非リンパ性血液がん（SMR 3.15）
- 心不全：非リンパ性血液がん（SMR 7.65）
- 虚血性脳卒中：膵臓がん（SMR 5.39）
- 出血性脳卒中：肝がん（SMR 3.75）
- 大動脈解離・瘤：喉頭がん（SMR 3.31）
特異的機序
上記の結果は、がんの部位や性質が特定のCVD病態と結びついている可能性を示唆します。
- 非リンパ性血液悪性腫瘍の高リスク要因
- 凝固異常：腫瘍細胞が組織因子を放出し、凝固カスケードを活性化させることで、虚血性心疾患（リスク3.15倍）や心不全（リスク7.65倍）を引き起こします。
- 薬剤毒性：化学療法（例：アントラサイクリン）は活性酸素種を介して心筋細胞を損傷し、心機能低下を促進します。
- 臓器特異的な機序
- 喉頭がんと大動脈解離（リスク3.31倍）：放射線療法が大動脈壁の線維化を引き起こし、脆弱化させるためです。
- 肝がんと脳出血（リスク3.75倍）：肝機能障害による凝固因子の産生低下と血小板減少が関与しています。
- 膵がんと虚血性脳卒中（リスク5.39倍）：腫瘍随伴症候群としての凝固亢進状態が主要な原因です。
治療と心血管死亡リスクの関係
興味深いことに、がん治療を受けた患者の方がCVDによる死亡リスク（SMR）が低かったという結果が得られています。これは、一見矛盾するようですが、以下の要因が影響していると考えられます。
- 選択バイアス：治療を受けられる患者は全身状態が良好で、心血管疾患の既往やリスクが低いことが多い。
- 監視効果（Surveillance bias）：治療過程での定期的なモニタリングにより、心血管異常が早期に発見されやすい。
- がん制御効果：がん進行に伴う炎症や凝固異常の進展が治療により抑制され、CVDへの悪影響が軽減される。
一方、治療を受けなかった患者群では進行がんが多く、凝固異常や慢性炎症がCVDリスクを著しく高めていると推察されます。
女性と若年者におけるリスク上昇
本研究では、女性が男性よりも心不全・虚血性脳卒中・大動脈解離におけるSMRが高いことも報告されています。乳がんにおけるトラスツズマブやアントラサイクリン系薬剤の心毒性、婦人科がんに伴う血栓性素因など、治療内容やがん種に固有の要因が女性特有のCVDリスクに寄与していると考えられます。
また、若年者（20〜39歳）ではSMRが5.56と最も高く、これはがん治療による長期的な心毒性やサーベイランス不足（監視・フォロー不足）が関与している可能性が示唆され、長期にわたる治療後合併症の管理が求められます。
がんサバイバーの心血管死亡リスク上昇の機序のまとめ
治療関連要因（抗がん剤・放射線治療の心毒性）
- 化学療法の血管毒性が心血管死亡リスクに大きく寄与しているとされます。特に非リンパ性血液悪性腫瘍では、強力な細胞傷害性抗がん剤（cytotoxic agents）が第一選択治療であり、それによる血管内皮障害や動脈硬化促進がCVDリスクを上昇させる可能性があります。
- 乳がんに対するトラスツズマブ（HER2阻害薬）やアントラサイクリン系抗がん剤の心毒性により、心不全リスクが増加することも言及されています。ただし、観察期間が4年と比較的短いため、本研究では乳がんにおける心不全のSMRはさほど高くはなかったと報告されています。
- 放射線治療もリスク因子とされており、特に喉頭がんへの照射は大動脈の近接による放射線性血管障害を引き起こし、大動脈解離や瘤形成のリスクを高めると考察されています。
がん関連凝固異常（Cancer-Associated Coagulopathy）
- がん患者では凝固亢進状態が生じやすく、動脈血栓塞栓症（例：脳梗塞・心筋梗塞）のリスクが上昇します。特に進行がんや血液がんで顕著です。
- 肝がんにおける出血傾向や血小板減少（thrombocytopenia）など、凝固異常が出血性脳卒中のリスクに寄与するとされています。
慢性炎症と動脈硬化
- 進行がんでは炎症性サイトカイン（例：IL-6、TNF-α）の持続的な上昇が認められ、これがアテローム性動脈硬化の促進や血栓形成のリスクを高め、結果的に心血管死につながると指摘されています。
活動度低下によるリスク上昇
がんの病状により活動度低下が余儀なくされることもあります。この論文には直接的な記載はありませんが、活動度の低下は以下のような連鎖的メカニズムで、がん患者におけるCVD・血栓リスクを高めると考えられます。
・臥床や長期入院 → 「不活動」による動脈硬化・心血管疾患のリスク
・骨格筋ポンプ作用の減弱 → 静脈うっ滞 → 静脈血栓症（VTE）、肺塞栓症リスク増加
・筋量減少（サルコペニア） → ミトコンドリア機能低下 → 炎症亢進 → アテローム形成促進
実臨床への応用
この研究から明らかになった知見を日常臨床に活かすためには、以下の3つのアクションが重要です。
- がん診断時点からのCVDリスク評価：特に高リスクがん（血液がん、膵がん、肝がんなど）ではBNPや心エコー、Dダイマーを含む包括的評価を推奨します。
- がん治療中の心血管モニタリング：特にトラスツズマブ、アントラサイクリン、放射線治療を受ける患者では定期的な心機能評価が不可欠です。
- サバイバー期の長期フォローアップ：がん治療終了後も、CVDのリスクは持続しうるため、最低でも5年間は定期的な循環器的フォローアップが望まれます。
限界と今後の課題
この研究は、日本全国を対象とした非常に大規模なコホートを用いた点で価値が高いですが、いくつかの制約も存在します。
- 死亡原因はICD-10に基づく死亡診断書情報であり、誤分類の可能性があります。
- 観察研究であるため、がん治療とCVDリスクの因果関係は断定できません。
- 抗がん剤の具体的薬剤名、投与量、照射部位の情報は含まれておらず、詳細なリスク評価ができません。
- 治療歴の記録は単純な有無のみで、実臨床の治療の複雑さを反映していません。
将来的には、分子マーカーや薬剤プロファイルを含む精密な心血管リスク評価モデルの開発が求められます。
おわりに
がんの長期生存が当たり前となった今、心血管死はもはや“他人事”ではありません。本研究は、がんと心血管疾患という2つの主要死因を橋渡しするエビデンスとして、医療者にとっても患者にとっても極めて実用的な示唆を提供しています。がん診療と循環器ケアのシームレスな統合、それこそが次世代のがんサバイバーケアの鍵となります。
参考文献
Gon Y, Zha L, Kawano T, et al. Specific Cardiovascular Mortality in Cancer Survivors: A Nationwide Population-Based Cohort Study in Japan. J Am Heart Assoc. 2025;14:e037965. doi:10.1161/JAHA.124.037965
