はじめに
慢性不眠症（chronic insomnia：CI）は、単なる「眠れない夜」の連続ではありません。世界人口の6〜10%がこの障害を有し、症状としての不眠を含めると、35%に上ります。さらに、急性不眠を含めた生涯有病率は50%にも達するとされています。日常的な睡眠困難の訴えは、背景にある精神・身体疾患との密接な関係を示しており、不眠が他の疾患を引き起こすだけでなく、それら疾患が不眠を助長する双方向の関係が存在します。
本稿では、CIの分類・病態・臨床症状を軸に、関連疾患との相互作用や表現型ごとの治療反応の違いを明らかにし、睡眠の質を改善することがいかに全身の健康と生活の質（QOL）を左右するかを論じます。
不眠症の定義と分類
CIは、入眠困難（30分以上）、睡眠維持困難（夜間中途覚醒）、早朝覚醒のいずれかが週3回以上、3か月以上続くことで診断されます。日中の疲労感や集中力低下などの機能障害も伴います。
現在の分類では、CI、短期不眠症（3か月未満）、その他の不眠症に大別され、かつての「一次性・二次性」の区別は撤廃されました。さらに、睡眠時間による表現型分類も注目されており、
- ISSD（Insomnia with Short Sleep Duration）：客観的睡眠時間が6時間未満
- INSD（Insomnia with Normal Sleep Duration）：6時間以上
に分けられます。これは病態・合併症・治療反応の違いをより正確に把握するための新たなアプローチです。
病態生理と「3-Pモデル」
Spielmanらによって提唱された「3-Pモデル」は、CIの発症・遷延を以下の3つの要因で説明します。
素因的要因（Predisposing）
遺伝（特定の時計遺伝子多型）、女性であること、高齢、神経質や完璧主義といった性格傾向。分子レベルでは、セロトニン受容体やGABA受容体の遺伝子多型が関与していることが示唆されています。
誘因的要因（Precipitating）
喪失体験、身体疾患、ストレス、薬物乱用など。急性不眠を引き起こすトリガーとなります。これらのストレスは、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸を活性化し、コルチゾール分泌を増加させます。同時に、扁桃体の過活動により「闘争・逃走反応」が持続し、睡眠-覚醒調節に関与する腹外側視索前野（VLPO）の活動を抑制します。
持続的要因（Perpetuating）
長時間のベッド滞在、昼寝、睡眠に対する過度の不安や努力など。これらが睡眠に対する条件づけを歪め、慢性化に寄与します。これらの行動は、ベッドと覚醒状態の病的な関連付けを強化し、睡眠効率をさらに低下させます。神経生物学的には、前頭前皮質の過活動とデフォルトモードネットワークの異常な持続活性化が、この悪循環に関与しています。
このように、初期のストレス反応が行動と認知の悪循環によって固定化され、CIに至る過程が可視化されます。
臨床症状と患者像
CI患者は、入眠に30分以上かかる、夜間に何度も目が覚める、朝早く目が覚めるといった訴えを呈します。日中の症状としては、倦怠感、集中力低下、作業意欲の減退などがみられますが、「眠気」よりも「疲労感」を訴えることが多い点が特徴的です。
精神面では、反すう思考や「眠れないこと」への恐怖、過覚醒状態（動悸、発汗、熱感など）を伴うこともあります。また、抑うつ・不安傾向、性欲低下、イライラ、快感喪失といった症状が共通して報告されます。
精神疾患との相互関係
CIは、うつ病や不安障害と最も密接に関連しています。例えば、うつ病患者の83%が不眠を主訴とし、不眠はしばしばうつ病の先行症状として現れます。CIがあると、将来的にうつ病を発症するリスクが約3倍、不安障害のリスクが3倍以上に高まることが示されています。
さらに、REM睡眠の不安定化（頻回の覚醒を伴う断片化）は、情動の処理障害や睡眠の質の低下に関与し、うつ症状の悪化因子となります。時間的同調因子（zeitgebers）の乱れがサーカディアンリズムを狂わせる「zeitgeber仮説」も注目されています。
身体疾患との関連性
心血管疾患
CIは高血圧の発症リスクを21%、脳卒中や心筋梗塞のリスクを27%上昇させると報告されています。特にISSD表現型では、HPA軸の活性化と交感神経緊張の持続による血圧上昇、動脈硬化の進行が認められています。
悪性腫瘍
CIは肺がん、卵巣がん、子宮頸がん、大腸がんなど複数のがん種のリスク因子とされます。その背景には、慢性的な炎症、腸内マイクロバイオームの変化、特定の遺伝子領域の共有などが挙げられます。がんに伴う痛みや不安も、CIの誘因・持続因子となり得ます。
神経変性疾患
パーキンソン病やアルツハイマー病では、CIが早期から現れ、疾患進行の指標となることがあります。酸化ストレスや神経毒性タンパク質の蓄積によって、神経変性が加速すると考えられています。
認知機能の低下
CIは注意力、記憶、問題解決能力などの認知機能を幅広く損ないます。特に高齢者では、認知症の早期兆候とみなされることもあります。睡眠中の情報整理や記憶の統合が妨げられることで、日中の認知能力に影響を及ぼします。
表現型と治療反応の違い
総睡眠時間に基づくCIのサブタイプ分類は、治療戦略の決定に極めて重要です。
短時間睡眠を伴う不眠症（ISSD：総睡眠時間6時間未満）
「短時間睡眠を伴う不眠症（ISSD：総睡眠時間6時間未満）」は、生物学的により重症なフェノタイプです。このタイプは、1-2度高血圧、動脈硬化促進、慢性炎症状態との関連が強く、特に閉塞性睡眠時無呼吸と並んで高血圧の候補危険因子とされています。代謝面では、基礎コルチゾール値上昇により、インスリン抵抗性と2型糖尿病リスクが有意に増加します。抗うつ療法への抵抗性も高いことが特徴です。
生理的な過覚醒状態が強いため、薬物療法（トラゾドンなど）の方が有効な場合があります。
また、ISSDは抗うつ薬への反応も乏しく、治療抵抗性のうつ病とも関連が強いことが報告されています
正常睡眠時間を伴う不眠症（INSD：総睡眠時間6時間以上）
一方、「正常睡眠時間を伴う不眠症（INSD：総睡眠時間6時間以上）」は、不安-反すう症状と「睡眠誤認知」傾向が目立ちます。ISSDに比べ、CBT-I（不眠の認知行動療法）への反応が良好で、睡眠習慣や認知修正により改善が見込まれます。
実践への示唆
実践的なポイント
本論文の知見から得られる実践的なポイントは以下の通りです。
- 不眠は単なる生活習慣の問題ではなく、全身疾患の前兆または悪化因子として捉えるべきです。
- 睡眠時間に基づく表現型評価（ISSD vs. INSD）は、リスク評価や治療戦略の選択に重要です。
- 睡眠の質改善が、うつ病、認知症、心血管疾患、がんの予防・管理に貢献する可能性があります。
具体的戦略
治療の基本は、フェノタイプに応じたアプローチです。上記のように、INSDにはCBT-Iが第一選択となり、ISSDでは薬物療法がより効果的です。CBT-Iの核心となる「刺激制御療法」は、ベッドと睡眠の適切な関連付けを回復させることを目的とします。具体的には、以下のステップが推奨されます：
- 眠くなってからベッドに入る（就床時刻を遅らせる）
- ベッドを睡眠以外（テレビ視聴、読書など）に使用しない
- 20分以上眠れない場合はベッドを離れ、リラックスできる活動を行う
- 毎朝同じ時刻に起床する（週末も含む）
- 昼寝を避ける（特に午後3時以降）
薬物療法では、生理的過覚醒を抑制することを目標とします。特にISSDでは、HPA軸の過活動を考慮した薬剤選択が重要です。
患者自身が取り組める対策として、概日リズム調整も有効です。青色光曝露の管理（朝の日光浴、夜間のブルーライト制限）、規則的な食事・運動時間の維持、寝室環境の最適化（温度18-22℃、湿度50-60%）などが推奨されます。
おわりに
慢性不眠症は、精神・身体両面の疾患との複雑な相互作用を持ち、全人的な健康に深刻な影響を及ぼします。単に「よく眠れない」こと以上に、QOL低下、疾患進行、寿命短縮にまでつながるこの問題に対し、医療者はより深い理解と個別化されたアプローチが求められます。睡眠の質の改善は、患者の生活全体を変える可能性を秘めています。
参考文献
Georgiev T, Draganova A, Avramov K, Terziyski K. Chronic insomnia – beyond the symptom of insufficient sleep. Folia Med (Plovdiv). 2025;67(3):e151493. doi:10.3897/folmed.67.e151493.
