心房細動アブレーション後の抗凝固療法は本当に必要か？

心拍/不整脈

はじめに

心房細動（atrial fibrillation: AF）は最も頻度の高い不整脈であり、脳卒中の主要な原因の一つです。カテーテルアブレーションは洞調律維持やQOL改善に有効である一方で、長期的な抗凝固療法の必要性については依然として議論が続いてきました。現在の国際的ガイドラインは、アブレーション後にAF再発がなくても、CHA₂DS₂-VAScスコア※に基づき抗凝固療法を継続すべきと推奨しています。しかし、その根拠は主として観察研究にとどまり、無作為化比較試験（RCT）のエビデンスは存在しませんでした。

この空白を埋めるべく実施されたのが、韓国18施設で行われたALONE-AF試験です。本研究は、アブレーション後少なくとも1年間AF再発のない患者において、抗凝固薬を中止した場合と継続した場合の臨床アウトカムを直接比較した初めてのRCTです。

※ CHA₂DS₂-VAScスコアとは、心房細動患者における脳梗塞などの血栓塞栓症リスクを評価する指標です。心不全、高血圧、年齢（65–74歳＝1点、75歳以上＝2点）、糖尿病、脳卒中/TIA（2点）、血管疾患、女性であることを加点し、合計0–9点で評価します。
国際ガイドラインでは、男性2点以上・女性3点以上で抗凝固療法を推奨しています。

研究方法

デザインと対象

本試験は多施設共同オープンラベルRCTで、2020年7月から2023年3月にかけて840人の患者が登録されました。対象は、AFカテーテルアブレーション後1年以上心房不整脈の再発がなく、CHA₂DS₂-VAScスコアが男性で1以上、女性で2以上の患者（中等度以上の脳卒中リスク）です。平均年齢は64歳、女性は24.9%、平均CHA₂DS₂-VAScスコアは2.1、67.6%が発作性AFでした。
対象者のCHA₂DS₂-VAScスコアは以下の通りです。

  • <2点：247人（29.4%）
  • 2点：337人（40.1%）
  • 3点：166人（19.8%）
  • 4点以上：90人（10.7%）

患者は抗凝固薬中止群（417人）と継続群（423人）に1:1で無作為に割り付けられました。継続群のほとんどはアピキサバンまたはリバーロキサバンを使用していました。追跡期間は2年間で、主要アウトカム（primary outcome） は、全脳卒中と全身性塞栓症の発症 です 。

モニタリング方法

  • 定期検査
    • 全例が外来受診時に心電図（ECG）を実施。
    • 24〜72時間ホルターモニタリングを少なくとも6か月ごとに実施。
  • 追加検査
    • 症状（動悸・胸部不快感など）を訴えた患者には、
      • ホルターを追加で実施
      • イベントレコーダー
      • ウェアラブル型ECGデバイス
        などを推奨して使用。

再発の定義

再発した場合は、その時点で観察を「打ち切り（censoring）」し、抗凝固療法を再開。
AF、心房粗動、心房頻拍のいずれかが30秒以上持続した場合を「再発」と判定。

主要アウトカムの結果

2年間の追跡で、主要複合エンドポイント（脳卒中・全身性塞栓症・大出血）は以下の通りでした。

  • 抗凝固中止群：1例（0.3%）
  • 抗凝固継続群：8例（2.2%）
  • 絶対差：–1.9%（95% CI –3.5 to –0.3, p=0.02）

この差は主に大出血の減少によるものでした。大出血は中止群では0例、継続群では5例（1.4%）に発生しました。一方、虚血性脳卒中は中止群0.3%、継続群0.8%といずれも低率であり、統計的有意差は認められませんでした。死亡や心筋梗塞は両群とも発生せず、全体として安全性が確認されました。

再発と抗凝固再開

重要な点は、対象患者が「アブレーション後1年以上無再発」であっても、その後約10%（9.6% vs 8.7%）が2年間で再発したことです。

・抗凝固中止群：40人（9.6%）
・抗凝固継続群：37人（8.7%）
・中央値：再発までの期間は約12か月（IQR 6.0–17.4か月）

再発が確認された場合、中止群では抗凝固療法を再開しました。これは実臨床に近い設計であり、「再発すれば再開」という柔軟な戦略の有効性を示しています。

サブグループ解析

CHA₂DS₂-VAScスコアに基づくサブグループ解析では、スコア4以上の高リスク群においても中止による不利益は認められませんでした。全体的に、抗凝固薬中止の有効性は年齢、性別、AFのタイプ、併存疾患にかかわらず一貫していました。

本研究の新規性

これまでの観察研究は、抗凝固薬を中止した場合の出血減少効果を示唆してきましたが、脳卒中リスクを過小評価している可能性が指摘されてきました。今回のALONE-AF試験は、無作為化比較試験として初めて「抗凝固中止は出血を減らし、虚血イベントを増加させない」ことを明確に示した点に新規性があります。特に、CHA₂DS₂-VAScスコアが高い患者でもこの傾向が確認されたことは臨床的に大きな意義があります。

実臨床への応用

この結果は、「アブレーション後に1年以上無再発であれば、リズムモニタリングを続けながら抗凝固薬を中止する戦略は合理的である」ことを示しています。臨床現場では出血リスクに悩む患者が多く、特に高齢者や出血性合併症を抱える患者にとって大きな恩恵が期待できます。

一方で、再発が10%程度起こることを念頭に置き、定期的な心電図やホルター検査を継続し、再発時には速やかに抗凝固を再開する体制が不可欠です。このように「治癒」というよりは「継続的な監視下でのリスク低減」という視点が重要になります。

Limitation

本研究にはいくつかの制約があります。

  1. オープンラベル試験であり、バイアスの影響を完全には排除できません。
  2. 予想よりイベント数が少なく、特に高リスク群における虚血イベントのリスクを十分に評価できていない可能性があります。
  3. 対象は東アジア人（主に韓国人）が大半であり、女性が少数であったため、他の人種や地域への一般化には注意が必要です。

結論

ALONE-AF試験は、カテーテルアブレーション後に少なくとも1年間無再発であった患者において、抗凝固薬を継続するより中止する方が、出血リスクを減らしつつ虚血イベントも増加させないことを示しました。これは「アブレーション後はスコアに従って無条件に抗凝固を続けるべき」という従来の考え方を揺さぶる結果です。

臨床的には、患者ごとにCHA₂DS₂-VAScスコアだけでなく、アブレーション後のリズム経過や出血リスクを踏まえて柔軟に抗凝固戦略を立てることが求められます。

参考文献

Kim D, Shim J, Choi E-K, et al; ALONE-AF Investigators. Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The ALONE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 31, 2025. doi:10.1001/jama.2025.14679

ご希望であれば、この解説をガイドラインの現行推奨（AHA/ESC 2024）との具体的な対比まで掘り下げて整理しましょうか？

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