プライマリ・ケアにおけるアルコール使用障害（AUD）治療薬の拡充

アルコール

はじめに

アルコール使用障害（Alcohol Use Disorder: AUD）は、米国の成人の約10.9%（2900万人）が罹患する深刻な健康問題です。2020年から2021年にかけて、過剰飲酒に関連する死亡者数は年間17万8000人に上ります。AUDがもたらす morbidity（疾病負荷）と mortality（死亡率）は極めて高いことが示されています。にもかかわらず、治療を受けている患者は全体の約10%に過ぎず、特に有効な治療薬（Medications for AUD: MAUD）の使用率は1.9%と極めて低い状況です。本論では、プライマリ・ケアにおけるMAUDの拡充の必要性と、臨床現場における具体的な実践の可能性について解説します。

アルコール使用障害の治療薬とその有効性

MAUDには、ナルトレキソン、アカンプロセート、ジスルフィラム、トピラマートなどが含まれます（日本で使用可能なのはアカンプロセート、ジスルフィラム）。これらは患者の飲酒量を減らし、治療の継続および回復を促進する効果があることが示されています。特に、ナルトレキソンとアカンプロセートの有効性は、治療必要数（Number Needed to Treat: NNT）を用いた分析により明確になっています。NNTは、特定の健康アウトカムを1人に達成するために治療が必要な患者数を示します。NNTが低いほど、治療効果が高いことを意味します。

  • ナルトレキソン（経口）
    • 重度飲酒の再発防止: NNT = 11（5-41）
    • 完全禁酒の達成: NNT = 18（4-32）
  • アカンプロセート
    • 完全禁酒の達成: NNT = 11（1-32）

これらのNNT値は、うつ病治療に用いられる三環系抗うつ薬（TCA: NNT = 8）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI: NNT = 6）、糖尿病予防に用いられるメトホルミン（NNT = 14）、喘息管理のための抗ロイコトリエン薬（NNT = 22）と比較しても、十分な有効性を示しています。したがって、MAUDは臨床現場において積極的に処方されるべき治療選択肢であると言えます。

MAUDの作用機序

MAUDの作用機序を理解することも重要です。例えば、ナルトレキソンはオピオイド受容体の拮抗薬として作用し、アルコール摂取による報酬感を減少させます。アカンプロサートは、グルタミン酸作動性神経伝達を調節し、アルコール依存に関連する神経適応を正常化します。これらの作用機序は、AUDの神経生物学的基盤をターゲットにすることで、患者の飲酒行動を改善することを可能にします。

プライマリ・ケアでのMAUD処方の障壁

MAUDの使用率が低い主な理由として、以下の点が挙げられます。

  1. AUDのスクリーニングが定期的に行われていない
    • 多くのプライマリ・ケア医がAUDのスクリーニングをルーチンとして実施しておらず、結果として治療機会が失われています。
  2. 医師と患者のスティグマ（偏見）
    • 一部の医師は、「薬物治療に頼るのはよくない」という考えを持っており、積極的に処方を行っていません。
    • 患者側も、「MAUDはアルコール依存症の治療のための『杖』であり、根本的な解決にならない」と考えるケースが多いです。
  3. 医師の知識不足と時間不足
    • プライマリ・ケア医の中にはMAUDの具体的な使用方法や有効性に関する知識が不足している医師も少なくありません。
    • 診療時間が限られているため、AUDの話題を持ち出す余裕がないと感じる医師も多いです。
    • 布施個人としては、この要素が原因として最も影響しているのではないかと思います。
  4. MAUDの有効性に対する誤解
    • 一部の医師は「MAUDの効果は限定的」と考えていますが、NNTのデータからも明らかなように、他のプライマリ・ケアで一般的に用いられる薬剤と比較しても十分に有効です。

プライマリ・ケアでのMAUDの推進策

MAUDをより広く普及させるためには、いくつかの対策が必要です。

  1. 全患者に対するルーチンのMAUD適応評価
    • AUDの診断がついたすべての患者に対して、MAUDの使用を検討するべきです。
  2. 段階的治療（Stepped Care）の導入
    • 初期段階ではMAUD単独で治療を開始し、効果が不十分な場合には心理社会的治療（例: 認知行動療法、アルコール依存症支援グループ）を追加する。
    • 逆に、心理社会的治療を先行し、改善が見られない場合にはMAUDを追加する。
  3. 電子カルテ（EHR）を活用したスクリーニングの促進
    • プライマリ・ケアの現場でスクリーニングを容易にするため、電子カルテのシステムにAUDのスクリーニングを組み込むことが有効です。
  4. プライマリ・ケア医への教育強化
    • MAUDの有効性や適応についてのトレーニングを強化し、医師の誤解を払拭する必要があります。
  5. 診療報酬の改定
    • 行動医療統合（Collaborative Care）の診療報酬体系を見直し、プライマリ・ケアでのAUD治療を促進するインセンティブを作ることが重要です。

おわりに

AUDは極めて深刻な公衆衛生上の問題であり、その治療にはプライマリ・ケアにおけるMAUDの積極的な導入が不可欠です。MAUDは他の一般的な治療薬と同等の有効性を持ち、段階的治療アプローチを通じて柔軟に活用できます。今後は、医師の教育、電子カルテの活用、診療報酬の見直しを含めた包括的な対策が求められます。
これは米国の論文ですが、アルコール規制の緩い日本においても他人事ではありません。

参考文献

Busch AB, Greenfield SF, Huskamp HA. Expanding Alcohol Use Disorder Medications in Primary Care. JAMA Intern Med. Published online March 3, 2025. doi:10.1001/jamainternmed.2024.8325

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