肥満は、現代社会が直面する最大の健康問題の一つです。肥満の定義は体格指数（BMI）が30以上とされており、この基準を満たす成人は米国で42%にのぼります。さらに、2030年までにその割合が50%に達することが予測されており、これは肥満が個人の健康だけでなく、社会全体の医療負担に大きく影響を与えることを示しています。特に、2型糖尿病、高血圧、異常脂質血症といった肥満関連疾患の増加は、個々の患者のQOL（生活の質）を低下させるだけでなく、医療システムにも大きな負担をかけています。
ここでは、肥満治療薬の選択肢とそのメカニズム、さらに治療効果を最大化するための使用方法について解説します。
肥満治療薬の種類とメカニズム
肥満治療薬は大きく3つのカテゴリーに分類されます。それぞれの薬剤には独自の作用メカニズムがあり、患者のニーズに応じて使い分けることが推奨されています。
1. 消化管作用薬: オルリスタット
オルリスタットは、消化管リパーゼを阻害することで食事からの脂肪吸収を抑制します。この結果、体内に取り込まれるカロリーを減少させる効果があります。臨床試験では、オルリスタットを使用することで約5%の体重減少が達成されることが示されています。
- 追加効果: ウエストサイズの縮小、収縮期血圧の低下、LDLコレステロールの減少、2型糖尿病の発症リスク低下。
- 副作用: 油状の便染み、便意切迫感。
- 適応: 食事中の脂肪含有量が10-30%である場合に最大の効果が期待されます。
2. 中枢作用薬: フェンテルミン-トピラマート,ナルトレキソン-ブプロピオン
これらの薬剤は中枢神経系に作用し、食欲を抑制します。
- フェンテルミン-トピラマート:
- 作用: 神経伝達物質に作用し、満腹感を促進。
- 効果: 約10%の体重減少、血圧低下、2型糖尿病進行抑制。
- 副作用: 皮膚の“チクチク感”、口渇、便秘、味覚変化。
- ナルトレキソン-ブプロピオン:
- 作用: 複数の神経伝達経路をターゲットとし、報酬系を調節。
- 効果: 集中的な行動療法と組み合わせることで約9%の体重減少。
- 副作用: 吐き気、頭痛、めまい、不眠症。
3. 栄養刺激ホルモン系薬: リラグルチド、セマグルチド、チルゼパチド
これらの薬剤は、腸内ホルモン（GLP-1など）を模倣することで食欲を調節します。これらのホルモンは視床下部に作用し、摂食行動を抑制するシグナルを増幅します。
- リラグルチド:
- 投与: 毎日の皮下注射。
- 効果: 約5%-10%の体重減少、2型糖尿病管理。
- セマグルチドとチルゼパチド:
- 投与: 週1回の皮下注射。
- 効果: 最大で21%の体重減少が報告されており、肥満治療薬の中で最も高い効果を持ちます。
- 副作用: 吐き気、便秘、下痢。
これらの薬剤はGLP-1受容体を活性化し、血糖値の安定化、インスリン分泌の促進、さらには胃排出速度の遅延を通じて食欲を抑制します。また、心血管系への保護効果も示唆されています。
日本での活用可能性
日本における肥満治療薬の使用は、いくつかの課題を抱えています。まず、オルリスタット（商品名：アライ）は日本で市販されていますが、GLP-1受容体作動薬であるセマグルチドやチルゼパチドは、主に2型糖尿病治療薬としての使用が中心となっています。ただし、セマグルチドはウゴービという商品名で肥満に保険適応があります。ただし、いくつか条件があります。
高血圧、脂質異常症、または2型糖尿病のいずれかを有する肥満症があり、かつ食事療法と運動療法を行っても十分な効果が得られない人のうち、BMIが35 kg/m2以上、もしくは以下の示す肥満に関連する健康障害を2つ以上有する BMIが27 kg/m2以上がウゴービ使用の対象になります。
・耐糖能障害 （2型糖尿病、耐糖能異常）
・脂質異常症
・高血圧症
・高尿酸血症・痛風
・冠動脈疾患（心筋梗塞、狭心症）
・脳梗塞・一過性脳虚血発作
・非アルコール性脂肪性肝疾患
・月経異常または女性不妊
・閉塞性睡眠時無呼吸症候群
・運動器疾患 (変形性関節症など)
・肥満関連腎臓病
治療の選択と課題
肥満治療薬の選択は、患者個々の状況に基づいて行う必要があります。例えば、短期的な減量が必要な場合はフェンテルミン、より長期的かつ持続的な減量が求められる場合はセマグルチドやチルゼパチドが適しています。
一方で、治療における課題も多く存在します。特に、以下の点が挙げられます。
- 保険適用の制約:
日本では肥満治療薬に対する保険適用の範囲が狭く、高額な薬剤費を自己負担する必要があります。これにより、希望する治療が受けられない患者も多く存在します。 - 副作用への対応:
多くの治療薬には吐き気、便秘、不眠症などの副作用が報告されており、患者の生活の質に影響を与える可能性があります。 - 患者の意欲と行動変容:
薬物療法はあくまで補助的な手段であり、生活習慣の改善が治療成功の鍵となります。患者のモチベーションを維持するための行動療法やカウンセリングの重要性が増しています。
その他の可能性
近年、この分野の研究の進展は顕著です。特に、腸内ホルモンや代謝経路に関与する遺伝子の研究が進展しており、個別化医療の可能性が広がっています。例えば、GLP-1やGIPの受容体の変異が薬剤の効果にどのように影響するかを解析することで、より効果的な治療戦略を構築することが期待されています。
また、腸内細菌叢（マイクロバイオーム）の役割も注目されています。一部の研究では、腸内細菌がGLP-1の分泌や感受性に影響を与える可能性が示されています。これに基づき、プロバイオティクスやプレバイオティクスを組み合わせた新しい治療法が検討されています。
結論
肥満治療薬は、現代医療における重要なツールです。その選択と活用には、患者個々の健康状態、生活習慣、財政状況を考慮した包括的なアプローチが必要です。肥満に悩む人々が科学的根拠に基づいた選択を行い、健康的な生活を取り戻す手助けになることが期待できます。
参考文献
Voelker R. Medications for Obesity. JAMA. Published online December 12, 2024. doi:10.1001/jama.2024.18189
