はじめに：従来の限界と新たな視点
冠動脈疾患（CAD）は、依然として世界で最も多くの命を奪っている疾患のひとつです。2025年現在、CADは毎年およそ900万人の死者を出しています。冠動脈疾患（CAD）に対する現代医学のアプローチは、長年にわたり心筋虚血という最終段階に焦点を当ててきました。しかし、The Lancet Commissionが提唱する新たな枠組みは、この疾患を「生涯にわたる進行性の慢性病」として再定義しています。この画期的な報告書は、25名の国際的な専門家が2年以上をかけてまとめたもので、2050年までに年間1,050万人の死亡を引き起こすと予測されるCADに対して、根本的な思考転換を迫る内容です。
従来の虚血中心アプローチでは、症状が現れる前に進行するアテローム性動脈硬化症（以下、動脈硬化）を見逃す危険性がありました。このCommissionが提示する最大の新規性は、無症候性の動脈硬化段階から介入を開始するという予防医学的アプローチにあります。つまり、虚血という「結果」に焦点を当てるのではなく、アテロームという「原因」に対する早期介入が不可欠です。
分子生物学的な観点からは、血管内皮機能障害と炎症カスケードが動脈硬化の初期から関与していることが明らかになっており、この段階で介入することが疾患の進行を遅らせる鍵となります。
動脈硬化の早期発見：課題と可能性
現在の心血管リスク評価ツール（QRISK、SCORE、Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Calculatorなど）は、主に症状のある患者向け、あるいは高年齢層向けに設計されています。しかし、Commissionが指摘するように、これらのツールは無症候性の動脈硬化を持つ若年層を適切に評価できないという重大な限界があります。
特に注目すべきは、従来のリスクプロファイルに当てはまらない若年層の動脈硬化リスク評価です。分子レベルで見ると、遺伝的多型（例えば9p21遺伝子座）や炎症マーカー（hs-CRP、インターロイキン-6など）が早期動脈硬化のバイオマーカーとして有望ですが、これらを日常臨床でどう活用するかは今後の課題です。
Commissionが提案する「革新的なスクリーニング戦略」には、次のような要素が含まれます：
- 非侵襲的画像診断（冠動脈カルシウムスコア、血管エコーなど）の活用
- 遺伝子リスクスコアと従来のリスク因子の統合
- 人工知能を活用した個別化リスク予測モデル
また、家族歴の評価も重要な要素です。Commissionは、臨床現場で軽視されがちな家族歴の系統的な評価を推奨しています。特に、第一度近親者に早期CADの病歴がある場合（男性55歳未満、女性65歳未満）、動脈硬化リスクは2-4倍に上昇することが知られています。
治療戦略の再考：早期介入の是非
無症候性動脈硬化が確認された場合の治療方針は、現在も議論の的となっています。Commissionは、スタチン療法や抗血小板薬の早期開始に関するエビデンスの不足を指摘しつつも、高リスク群に対する積極的介入の必要性、費用対効果の検証を行う大規模研究の必要性を強調しています。
分子標的治療の観点から興味深いのは、PCSK9阻害薬や炎症経路を標的とした新規治療薬（カナキヌマブなど）の可能性です。これらの薬剤はLDLコレステロール値を低下させるだけでなく、血管炎症そのものを抑制する効果が期待されています。
技術革新とリソース配分の課題
Commissionが注目する技術革新には、次のようなものがあります：
- 高感度冠動脈CTや冠動脈CTアンジオグラフィ（CCTA）
- 機械学習を活用した心血管イベント予測モデル
- ウェアラブルデバイスを用いた連続的な血管機能モニタリング
- 血中バイオマーカー（高感度CRP、Lipoprotein(a)、MMP-9、oxLDLなど）を用いたリスク層別化
しかし、これらの先進技術をすべての医療環境で均等に活用することは現実的ではありません。特に、心血管疾患負荷が急増している東南アジアやアフリカなどの資源制限のある環境では、コスト効果の高いスクリーニング方法の開発が急務です。
Commissionは、地域ごとの医療資源に応じた階層化アプローチを提案しています。高所得国では画像診断や遺伝子検査を活用した精密医療を、低中所得国では簡便なリスクスコアと基本的な血液検査を組み合わせた実用的なアプローチを推奨しています。
ライフスタイル介入の重要性
技術革新が注目される中で、Commissionは基本的なライフスタイル介入の重要性を改めて強調しています。分子栄養学の観点からは、地中海食が血管内皮機能を改善し、炎症マーカーを低下させることがエビデンスに基づいて示されています。
具体的な行動変容として、次のような項目が推奨されています：
- 1日30分の中強度運動（週5日以上）
- 加工食品の摂取を減らし、オメガ3脂肪酸を豊富に含む食品を増やす
- 喫煙者の完全禁煙（受動喫煙の回避を含む）
- ストレス管理（マインドフルネスや認知行動療法の活用）
興味深いことに、腸内細菌叢と動脈硬化の関連性についてのエビデンスが蓄積しつつあります。Commissionは、プレバイオティクスやプロバイオティクスの摂取が心血管健康に寄与する可能性に言及していますが、現時点では特定の推奨を行うにはエビデンスが不十分としています。
実践的な行動指針：明日からできること
このCommissionのメッセージを日常生活にどう活かすか、具体的な行動提案を以下にまとめます：
医療従事者向け
- 40歳以上の患者に対して、従来のリスク因子に加えて冠動脈カルシウムスコアの測定を検討する
- 家族歴を系統的に評価するための標準化された質問票を導入する
- 無症候性患者に対する動脈硬化予防のカウンセリング時間を確保する
一般向け
- 30代後半から心血管リスク評価を定期的に受ける（少なくとも5年ごと）
- 家庭で血圧と体重を定期的に記録し、経時的な変化をモニタリングする
- 食事記録アプリなどを活用して栄養バランスを客観的に評価する
政策立案者向け
- 職場健診に動脈硬化リスク評価を組み込む
- 健康食品への補助金や不健康食品への課税など、行動変容を促す政策を検討する
- 地域ベースの運動プログラムを推進する
結論：パラダイムシフトの必要性
The Lancet Commissionのメッセージは明確です。虚血が発生してから対処するのではなく、動脈硬化という根本原因に生涯を通じて対処する必要があります。このアプローチが広く実施されれば、年間870万人の命を救う可能性があります。
CADの管理は、もはや「発症後の治療」に留まるべきではありません。私たちは「病気になる前の健康」に投資しなければなりません。そのためには、アテローム性病変というサイレント・キラーを、個人レベル、医療レベル、政策レベルで意識し直すことが必要です。CADの未来を変える鍵は、私たちの「見方」を変えることにあります。
参考文献
Al-Lamee R, et al. Rethinking coronary artery disease: a call to action. The Lancet. 2025;405:1264-1275. https://doi.org/10.1016/50140-6736(25)00497-0
